23 / 84
263
Ces Urol 2015; 19(4): 256–269
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
bez známek nemoci (disease free survival – DFS)
při ozáření pánve spolu s aplikací hormonální léčby.
Americká síť NNCN ve svém standardu léčby kar‑
cinomu prostaty verze 1.2015 udává, že „
pacienti
vysokého rizika jsou kandidáty ozáření pánev-
ních lymfatických uzlin“ a „u pacientů střední-
ho rizika může být zváženo ozáření pánevních
lymfatických uzlin
“. Zastánci ozařování pánevních
uzlin argumentují výše uvedenou studií.
Argumentem proti ozáření je celkově nejed‑
noznačné vyznění studií, vyšší toxicita léčby, která
může bránit v aplikaci vyšší dávky na samotnou
prostatu. Nejednotnost ve standardech panuje i na
pracovištích v rámci České republiky.
Adjuvantní
RT po radikální prostatektomii je
indikována při nálezu pozitivního resekčního okraje,
pokud je nádor hodnocen jako pT3a nebo pT3b,
GS≥8, pN1 nebo při perzistujících nenulových
hodnotách PSA. Cílovým objemem je vždy lůžko
prostaty a v závislosti na přítomnosti uvedených
rizikových faktorů se zvažuje ozáření pánevních
lymfatických uzlin.
Záchranná
(salvage) radioterapie při bioche‑
mické recidivě po dříve provedené prostatektomii
se provádí na oblast lůžka prostaty, pokud není
prokázána jiná lokalizace recidivy.
Paliativní
radioterapie není z hlediska cílových
objemů pevně vymezena a řídí se aktuálním sta‑
vem daného pacienta.
Kritické orgány
Při aplikaci ionizujícího záření jsme vždy limitováni
přítomností zdravých tkání a orgánů.
Jejich závažné poškození může být pro pa‑
cienta podobně závažné, jako neúspěch léčby
primárního onemocnění. Vždy je proto nutné hle‑
dat kompromis mezi velikostí aplikované dávky,
která souvisí s pravděpodobností vyléčení nádoru,
a pravděpodobností vzniku závažných nežádou‑
cích účinků, které mohou závažným způsobem
ovlivnit kvalitu života pacienta, v extrémním přípa‑
dě být i životu nebezpečné. Jedná se především
o močový měchýř, konečník, bulbus penis a hlavice
kyčelních kloubů. Klasifikace nežádoucích účinků
pro močový měchýř a konečník je uvedena v prak‑
tické části této práce.
Technika radioterapie
2D radioterapie
Tato metoda nachází uplatnění pouze v paliativních
indikacích, pro kurativní účely je zcela obsolentní.
3D konformní radioterapie
Při plánování 3D konformní radioterapie a všech
dále uvedených technik jsou základem CT sním‑
ky pacienta pořízené přesně v té poloze, ve které
bude pacient později ozařován. S tím souvisí jed‑
nak různé pomůcky a podložky, jednak požada‑
vek na náplň močového měchýře a vyprázdnění
konečníku. Nejjednodušším způsobem je požádat
pacienta, aby určitou dobu před vyšetřením vypil
určité množství vody a pokud možno po defekaci.
Komplikovanějším přístupem je např. provedení
klyzmatu. Po zakreslení cílových objemů lékařem
probíhá samotné plánování. Stanoví se počet oza‑
řovacích polí a úhly, ze kterých budou aplikována.
Cílový objem je virtuálně promítnut do směru
paprsku a získaný průmět je opět virtuálně ohrani‑
čen lamelami
vícelamelového kolimátoru (multi-leaf
collimator, MLC
), kterými je vybaven daný lineární
urychlovač, na kterém bude léčba prováděna. Plá‑
novací systém je vybaven informací o konstrukci
i dozimetrických vlastnostech konkrétního MLC.
Pro každé pole se tak získá specifický tvar rozlo‑
žení lamel MLC, odpovídající daným průmětům
cílového objemu. Simulací ozařovacích podmínek
pro každý bod pacientova těla získáváme výsledné
dávkové rozložení. Plánující osoba potom plán hod‑
notí z různých hledisek, především homogenity
prozáření cílového objemu a míry zatížení kritic‑
kých orgánů. Pokud získaný plán není vyhovující,
provede změnu ozařovacích podmínek a opět
dochází k hodnocení plánu. Tento typ plánování
je označován jako dopředné. Ve výsledném plánu
referenční izodóza tvoří (zjednodušeně řečeno)
jakousi elipsu opsanou cílovému objemu.
Pokles dávky směrem od referenční izodózy je
relativně pozvolný.
IMRT
Radioterapie s modulovanou intenzitou (Intensity
Modulated Radiotherapy)
dovoluje získat plány