22 / 84
262
Ces Urol 2015; 19(4): 256–269
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
zůstává možností léčby pro ty muže s lokální reci‑
divou KP po RT, kteří nejsou vhodní pro SRP nebo
ji odmítají. Dle doporučení EAU lze tuto metodu
zvažovat u mužů s očekávanou délkou života mi‑
nimálně 10 let, iniciálním stadiem cT1c až cT2, inici‑
álním GS<7, PSA pod 10ng/ml a PSA DT>16 měsíců
(6). Salvage záchranu HIFU ještě nelze na základě
současných dat doporučit jako standardní postup
u této skupiny pacientů (6).
POHLED RADIAČNÍHO
ONKOLOGA
Úvod
Radioterapie má v léčbě karcinomu prostaty ne‑
zastupitelné postavení. Kurativní RT si klade za cíl
úplné odstranění všech nádorových buněk a bude
jí věnována většina následujícího textu. Adjuvantní
radioterapie bývá indikována jako následná léčba
po radikální prostatektomii v případě nálezu lo‑
kálně pokročilého tumoru, pozitivních resekčních
okrajů, či pokud pooperační hladina PSA neklesne
k nulové hodnotě. „Salvage“, neboli záchranná ra‑
dioterapie, má své místo v případě biochemické
recidivy po operaci, kde nebylo vyžadováno adju‑
vantní ozáření. Paliativní radioterapie může nabý‑
vat různorodých podob v závislosti na potřebách
daného pacienta. Nejčastější paliativní indikací je
ozáření kostních metastáz.
Volba dávky
Jednoduchou mechanistickou úvahou lze dojít
k domněnce, že vyšší fyzikální dávka záření vede
v radioterapii univerzálně k lepším léčebným vý‑
sledkům. U karcinomu prostaty byla závislost prav‑
děpodobnosti lokální kontroly na aplikované dávce
prokázána (37, 38, 39, 40, 41). Platí to především
pro nádory středního rizika rekurence. Pravděpo‑
dobnost kontroly nádoru má totiž sigmoideální
průběh. U karcinomu prostaty nízkého rizika se již
při nižších dávkách nacházíme v oploštělé části
grafu a další navyšování dávky přispívá k lepšímu
terapeutickému výsledku jen málo. U vysokého
rizika, kde sice každé navýšení dávky znamená
posun ve strmé části křivky, je výsledek terapie
negativně ovlivňován potenciálním subklinickým
postižením lymfatických uzlin či již založenými
mikrometastázami. Významnou roli proto hraje
neoadjuvantní, konkomitantní a adjuvantní hor‑
monální léčba. Největší benefit z eskalace dávky
tedy zůstává pro karcinomy prostaty středního
rizika. Postupem času se standard kurativní dávky
postupně navyšuje. Základní kurativní dávka byla
na základě studií stanovena na minimální hodnotu
74–76 Gy. V současnosti je na mnoha pracovištích
považována za standard dávka 80 Gy konvenční
frakcionací.
Cílové objemy
Podle účelu radioterapie a také podle rizika reku‑
rence se volí příslušný cílový objem. Základem pro
jejich definici jsou doporučení skupin EORTC (42,
43) a RTOG (44).
V případě
kurativní
indikace je vždy ozářena
celá prostata, obvykle v dávce 76–80 Gy. Pro
nízké
riziko
rekurence je tento cílový objem sám o sobě
dostačující.
U středního rizika
se přidává část semenných
váčků. Na různých pracovištích se rozsah ozáření
definuje různým způsobem – někde jako poměr
jejich velikosti (např. semenné váčky jsou jako cí‑
lový objem zakresleny ve 2/3 CT řezů, na kterých
je lze detekovat), jinde v absolutních číslech (1 cm
semenných váčků). Předepsaná dávka je nižší, ko‑
lem 64 Gy.
U
vysokého rizika
se standardy jednotlivých pra‑
covišť liší zřejmě nejvíce. Stále zůstává jako základní
výchozí objem samotná prostata. Požadavek na
ozáření semenných váčků může být definován
opět jako 2/3 jejich délky, 2 cm délky, celé semenné
váčky nebo celý objem semenného váčku při jeho
prokázaném postižení. Předepsaná dávka zůstává
podobná, v případě zjevného postižení bývá pře‑
depisována dávka odpovídající dávce na samotnou
prostatu. Nejvíce kontroverzí přináší otázka ozáření
pánevních uzlin. Ozáření takto velkého objemu
je limitováno maximální toleranční dávkou stře‑
va, která se pohybuje v oblasti 45–50 Gy. Některé
provedené studie neprokázaly zlepšení léčebných
výsledků (45, 46), jiná však zjistila prodloužení přežití