19 / 84
259
Ces Urol 2015; 19(4): 256–269
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
a nemocné tak, že za 10 let zemřelo na jinou příčinu
než KP skoro 50 % a za 14 let zůstala na živu méně
než jedna třetina pacientů. Studie tedy ani nemoh‑
la dát relevantní doporučení pro zdravého muže
s méně rizikovým KP a životní expektancí delší než
deset let (14). Pánevní lymfadenektomie v případě
KP s nízkým rizikem není potřebná, protože riziko
pozitivních uzlin nepřesahuje 5% (6, 15).
Stejně tak by měli být o výsledcích obou studií
informování i pacienti s KP středního rizika. Studie
SPCG-4 prokázala benefit RP z hlediska signifikant‑
ní redukce celkové mortality, nádorové mortality
i výskytu vzdálených metastáz u pacientů s loka‑
lizovaným, středně rizikovým KP (13). PIVOT studie
analýzou mužů se středním rizikem KP prokázala,
že RP významně snížila celkovou mortalitu, ale
nedošlo k redukci úmrtí na KP. Progresi původně lo‑
kalizovaného onemocnění lze očekávat v případě,
že je nádor hmatný nebo viditelný na zobrazova‑
cím vyšetření. V případě pacientů s KP se středním
rizikem, kteří nebyli léčeni s kurativním záměrem,
dosahovala 10 a 15letá nádorová specifická mor‑
talita 13 resp. 19,6 % (6, 14).
Nervy šetřící RP lze provést bezpečně u většiny
mužů s lokalizovaným KP. Při rozhodování o její
indikaci si lze vypomoci Partinovými nomogramy,
nicméně zásadní rozhodnutí lze očekávat a učinit
až dle peroperačního nálezu (6). Pacienti s diagnos‑
tikovaným KP s vysokým rizikem v lokalizovaném
stadiu mají zvýšené riziko selhání PSA, dále potřeby
druhé linie léčby, metastatické progrese a úmrtí na
KP. Dosud neexistuje konsensus ohledně optimální
léčby mužů s vysokým rizikem KP. Za předpokladu,
že nádor neinfiltruje stěnu pánve nebo svěrač, je RP
rozumným prvním krokem u vybraných pacientů
s nízkým objemem nádoru. Rozšířená lymfadenek‑
tomie by měla být provedena ve všech případech
vysoce rizikových KP, protože odhadované riziko
pozitivních lymfatických uzlin (LU) je 15–40 % (15).
Ačkoli je stále sporný význam RP v léčbě lokálně
pokročilého KP, narůstající nové důkazy její roli
podporují (6). Až u 50 % případů je RP součástí
multimodálního přístupu. Problémem zůstává vý‑
běr vhodných kandidátů k operaci. K predikci pa‑
tologického stadia jsou nápomocné nomogramy
zahrnující hladinu PSA, klinické stadium a Gleason
skóre (16). Indikace pro RP lokálně pokročilého KP
předpokládá nepřítomnost klinických známek uzli‑
nového postižení. V případě pozitivního klinického
nálezu patologické lymfadenopatie (N+) bude mít
většina těchto případů následnou systémovou pro‑
gresí, onemocnění (6). Pro podporu RP v případě
pacientů cN+ nejsou dostatečné důkazy, a proto
by měl být multimodální přístup diskutovaný s pa‑
cientem individuálně (6).
Zdůvodnění RP u pacientů s cN0 ale patolo-
gicky potvrzenou lymfatickou infiltrací KP (pN1)
podporují některé studie prokazující, že časnou
adjuvantní hormonální terapii (HT) po RP bylo
v desetiletém horizontu dosaženo 80% nádorové
specifické přežívání (6, 17). I proto je adjuvantní
HT v případě pozitivních LU po RAPE standardním
postupem (6). Také retrospektivní studie ukázala
dramatické zlepšení jak v celkovém přežívání, tak
i v nádorovém specifickém přežívání pacientů ve
prospěch dokončené RP s peroperačním nálezem
pozitivních uzlin oproti pacientům, u kterých RP
nebyla provedena. Tyto nálezy podporují benefit
ve prospěch dokončení RP z hlediska přežívání
pacientů s peroperačním nálezem pN+, a proto
nedokončení RP v tomto případu není obhájitelné
(18). Peroperační histologie v současnosti proto
ztrácí na významu a podle doporučení EAU se již
nedoručuje (6). Ideálními kandidáty pro adjuvant‑
ní ozáření LU po RP jsou muži s nízkým počtem
(<2) pozitivních uzlin infiltrovaných KP se středním
nebo vysokým rizikem šířícím se mimo kapsulu
LU a nebo muži se středním počtem postižených
lymfatických uzlin (3, 4).
Indikace a rozsah pánevní
lymfadenektomie
Rozšířená pánevní lymfadenektomie (LND) po‑
skytuje důležité informace z hlediska prognózy
(počet odstraněných uzlin, objem nádoru v uzlině
a případná kapsulární perforace uzliny). Rozšířená
LND zahrnuje odstranění uzlin v rozsahu vnějších
ilických cév, ve fossa obturatoria a mediálně a la‑
terálně od vnitřní ilické arterie. Odebrané uzliny
z jednotlivých regionů se doporučuje zasílat k his‑
topatologickému vyšetření v separátních kontej‑
nerech (6). Kromě určení stadia může mít pánevní