24 / 84
264
Ces Urol 2015; 19(4): 256–269
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
s výrazně strmějším poklesem dávky směrem od
referenční izodózy. Navíc umožňuje, aby referenční
izodóza co nejpřesněji kopírovala hranici cílového
objemu, se všemi zakřiveními, včetně konkavit.
To je u RT karcinomu prostaty důležité z důvodu
ochrany konečníku. Zde bývá dávkový spád ta‑
kový, že přestože přední část konečníku obdrží
plnou dávku předepsanou pro cílový objem, jeho
zadní část je ozářena již pouze malou částí této
dávky. Při plánování IMRT se využívá tzv.
reverzní
plánování
. Na rozdíl od klasického dopředného,
kde stanovujeme ozařovací podmínky, a poté hod‑
notíme výsledek, při reverzním plánování nejprve
definujeme požadovanou kvalitu plánu, především
maximální přípustné ozáření kritických orgánů.
Počítač poté pomocí optimalizačního algoritmu
hledá odpovídající ozařovací podmínky, které by
odpovídaly zadanému požadovanému výsledku.
Existují dva základní přístupy: technika
step and
shoot
využívá konečného počtu nastavení MLC
v daném úhlu, tzv. segmenty. Po dozáření jedno‑
ho segmentu dojde k přerušení paprsku, MLC se
přestaví do nového tvaru, a ozařuje se další tvar. Po
ozáření všech segmentů daného úhlu se pootočí
gantry lineárního urychlovače do úhlu nového
a opět se ozáří všechny segmenty.
Druhým základním přístupem je technika
sli-
dingwindow
. V tomto případě nedochází k přerušo‑
vání paprsku, ale lamely se v něm plynule pohybují.
Výhodou této metody je kratší ozařovací čas.
Vzhledem ke složitosti optimalizačních algorit‑
mů bývá požadováno, aby část údajů vypočtených
plánovacím systémem byla také zjištěna přímým
měřením na daném lineárním urychlovači. Teprve
po takovém ověření správnosti plánu je možné
ozařovat pacienta. Přes složitost přípravy se tech‑
nika IMRT stala standardem pro kurativní léčbu
karcinomu prostaty.
Rotační techniky
(Tomoterapie, RapidArc, VMAT)
Tyto techniky v podstatě také patří do skupiny
IMRT. Při aplikaci rotačních technik se gantry line‑
árního urychlovače během aplikace záření plynule
pohybuje v rámci celého kruhu, aniž by muselo
dojít k přerušení záření. Tak jako u techniky
sliding
window
se plynule pohybují lamely, přidává se
zde ještě plynulá změna úhlu ozařování. Princip
reverzního plánování je v principu obdobný, jako
u IMRT techniky. Zvláštností techniky tomoterapie
je ozařování úzkým modulovaným svazkem za
současného posunu stolu s pacientem.
Protonová terapie
Vlastnosti protonového svazku jsou zásadně odliš‑
né od svazku fotonového. Zatímco u fotonového
záření dochází (až na malou oblast tkáně těsně za
vstupem svazku) k plynulému předávání energie
okolní tkáni, u protonového záření je během prů‑
letu tkání předávána jen malá část energie. Většina
energie je pak předána v oblasti tzv. Braggova pe‑
aku. Použitou energií protonů a dalšími metodami
lze ovlivnit polohu Braggova peaku v těle pacienta.
Vzhledem k poměrně malému předávání ener‑
gie před jeho dosažením postačuje k dosažení
velmi konformního rozložení dávky výrazně méně
polí, než u výše uvedených technik.
Postavení protonové terapie mezi dalšími oza‑
řovacími technikami se teprve ujasňuje. Spornou
otázkou zůstává, zda technika protonové léčby
vede ke snížení výskytu nežádoucích účinků nebo
ke zlepšení lokální kontroly ve srovnání s dnes běž‑
ně používanými vysoce konformními technika‑
mi RT, ovšem při rozdílných nákladech. Zatímco
pro diagnózy, jako jsou nádory oka či baze lební
a dalších, byl přínos protonové terapie prokázán,
v případě karcinomu prostaty takové důkazy chybí.
V červnu 2015 není protonová léčba karcinomu
prostaty doporučena ani americkou společností
ASTRO, ani českou Společností radiační onkologie,
biologie a fyziky (47, 48).
Obrazem řízená radioterapie (IGRT)
Obrazem řízená radioterapie (Image Gudied Radiothe-
rapy, IGRT)
je technika, která slouží k zajištění dodání
dávky ionizujícího záření na požadované místo, ať
se jedná o kteroukoli z výše uvedených technik.
Při plánování radioterapie je potřeba vždy počítat
s určitou nejistotou. Jedná se o konečnou přesnost
kalibrace CT zobrazování, plánovacího systému,
simulátoru, ozařovacího stolu, gantry lineárního
urychlovače či MLC. Při klasickém nastavování po‑