25 / 84
265
Ces Urol 2015; 19(4): 256–269
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
dle laserových paprsků na značky zakreslené na
těle pacienta lze také dosáhnout jen omezené
přesnosti. Také prostata samotná mění v důsledku
nedokonalé reprodukce náplně močového mě‑
chýře a konečníku svou polohu vůči povrchu těla
i kostěným strukturám. Tyto všechny i další jevy je
třeba zohlednit při stanovování tzv.
plánovacího
klinického objemu (Planning Target Volume – PTV).
Je realizováno zvětšením klinického plánovacího
objemu o určitou vzdálenost, která má za úkol s při‑
jatelnou pravděpodobností tyto nejistoty pokrýt.
Moderní ozařovací přístroje jsou vybaveny růz‑
nými technikami obrazové navigace.
Nejjednodušší z nich je tzv.
portálové zobrazení
,
které je schopné pořídit statické snímky z daného
úhlu. Většinou se využívají dva na sebe kolmé sním‑
ky. Jejich srovnáním s digitální rekonstrukcí obrazu
z plánovacího CT je možné stanovit a případně ko‑
rigovat odchylku v rámci kostěných struktur. Doko‑
nalejší zobrazení poskytují vestavěné rtg přístroje,
jejichž snímky pořízené při energii několika stovek
kV (kilovoltů) poskytují mnohem lepší rozlišení než
snímky z portálového snímkování při energii v řádu
MV (megavoltů). Nejvyšší přesnosti při tomto typu
zobrazení lze dosáhnout, pokud jsou do prostaty
implantována drobná zlatá zrna, která jsou na obou
typech zobrazení značně kontrastní.
Ozařovací přístroje mohou být vybaveny i zaří‑
zením pro pořizování CT snímků pomocí kónického
paprsku (
cone-beamCT
). Jejich obraz zdaleka nedo‑
sahuje diagnostické kvality, lze však na něm velmi
dobře rozlišit měkké tkáně a provádět opět značně
přesné nastavení přímo na prostatu. V jedné době
je možné také posoudit požadovanou náplň mo‑
čového měchýře a konečníku a při hrubém nedo‑
držení požadovaného protokolu záření neaplikovat
a akci po několika desítkách minut zopakovat ve
snaze dosáhnout požadované náplně.
Nejsofistikovanější přístroje jsou schopny vy‑
hodnocovat a korigovat polohu v závislosti na
pohybech prostaty několikrát během aplikace
radioterapie. Existují i jiné systémy založené např.
na ultrazvuku.
Brachyterapie (BRT)
Intersticiální brachyterapie
spočívá v zavádění ra‑
dioaktivních zrn přímo do požadované oblasti,
v tomto případě do prostaty. Zdroje záření pro
brachyterapii mají velmi prudký dávkový spád,
a BRT tak představuje vysoce konformní techniku
ozařování. Zavádění je prováděno pod kontrolou
ultrazvuku (TRUS). Díky trojrozměrnému plánování
lze dosáhnout excelentní ochrany zdravých tkání
a orgánů. Existují dva základní přístupy – perma‑
nentní využívající zrna s malým dávkovým příko‑
nem (
Low Dose Rate – LDR
) a dočasné využívající
zrna s vysokým dávkovým příkonem (
High Dose
Rate – HDR
).
Permanentní LDR
brachyterapie je relativně
nenáročnou metodou, kterou lze použít mimo
kurativní indikace také jako záchrannou metodu
při selhání předchozí zevní radioterapie.
Zdrojem bývají zrna radioaktivního paladia
nebo iodu (Pd103 nebo I125).
Dočasná HDR
brachyterapie vyžaduje zave‑
dení speciální katétrů. Výhodou je možnost za‑
vedení některého katétru do oblasti postiženého
semenného váčku, velmi přesné plánování dáv‑
kové distribuce. Hlavní předností je však možnost
trojrozměrného plánování a dokonalejší možnosti
optimalizace ozařovacího plánu. Do připravených
katétrů poté postupně zajíždí vysoce radioaktivní
zrno, které však na jednommístě zůstává jen krát‑
kou chvíli, a poté se přesunuje na místo jiné.
BRT je doporučena u pacientů s nízkým rizikem
rekurence s PSA≤10 ng/ml a GS≤6, T1–T2b. U pa‑
cientů s T2c a vyšším GS nebo PSA je doporučena
kombinace se zevní radioterapií. Technika není
vhodná u pacientů s vyšším objemem prostaty,
s postižením semenných váčků nebo s preexistují‑
cícími prostatickými symptomy vyššího stupně (49).
Stereotaktická radioterapie a alternativní
frakcionační režimy
Stereotaktická radioterapie využívá vysoce kon‑
formní techniky s velmi přesným zaměřením cílo‑
vého objemu. Díky tomu lze aplikovat léčebnou
dávku rozdělenou do pěti a méně frakcí.
U karcinomu prostaty se předpokládají ně‑
které specifické radiobiologické vlastnosti, které