Ces Urol 2026, 30(3):110-112 | DOI: 10.48095/cccu2026024

Roboticky asistovaná radikální nefrektomie s trombektomií dolní duté žíly – technika výkonu

Marek Schmidt¹, Štěpán Černý², Vojtěch Novák¹, Michael Nekula¹, Štěpán Veselý¹, Lucia Strhárska¹, Marek Babjuk¹

¹ Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha

² Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha

Úvod: Radikální nefrektomie s trombektomií je základní léčebná metoda u lokálně pokročilého nádoru ledviny s nádorovým trombem dolní duté žíly (DDŽ), bez známek generalizace. Přítomnost nádorového trombu je signifikantní prognostický faktor s 5letým přežitím 36-57 % [1-4]. Většina těchto chirurgických výkonů je prováděna otevřeně s peroperační mortalitou 2-10 % [1,3,4-8]. Zavedení robotické technologie do urologie a cévní chirurgie umožňuje využití této technologie u vybraných pacientů i s touto diagnózou. Radikální nefrektomie s trombektomií DDŽ je prováděna na Urologické klinice 2. LF UK a FN Motol a Homolka již od roku 2002. Do současnosti bylo provedeno celkem 46 operací. Všechny byly provedeny otevřeným přístupem. Ve 27 případech se jednalo o multidisciplinární operační výkon s participací Kliniky kardiovaskulární chirurgie FN Motol a Homolka. Zkušenosti a pokrok s etablováním robotického systému v urologické operativě vedl k indikaci dvou pacientů s renálním karcinomem (RCC - renal cell carcinoma) a nádorovou trombózou DDŽ k roboticky asistované radikální nefrektomii s trombektomií. V obou případech se jednalo o multidisciplinární výkon.

Kazuistika: Video dokumentuje operační výkon u 49letého muže, bez významnějších komorbidit - ECOG 0, s náhodným záchytem nádoru dolního pólu pravé ledviny velikosti 50 × 30 × 40 mm a přítomným nádorovým trombem zasahujícím na předoperačním zobrazovacím vyšetření nejméně 2 cm nad odstup renální žíly z DDŽ - cT3b N0 M0. Podle Mayo Clinic classification se jednalo o stupeň II [9]. Metastatické postižení nebylo na CT prokázáno. Operační výkon byl proveden v lumbotomické poloze na levém boku přístrojem da Vinci Xi, se zavedením čtyř robotických portů ve schématu "roboticky asistovaná resekce ledviny", s mírně mediálním posunem umístění a jednoho asistenčního trokaru 13 mm. Laterokolicky bylo otevřeno zadní peritoneum a tračník byl mobilizován mediálně. Poté byla provedena preparace hilu, při níž byla identifikována jedna renální žíla s patrným nádorovým trombem a dvě renální arterie. DDŽ byla uvolněna z retroperitonea a zajištěna turnikety kaudálně a kraniálně od odstupu pravé renální žíly. Stejným způsobem byla zajištěna levostranná renální žíla. Poté byla vypreparována oblast pravých hilových cév s kompletní mobilizací renální žíly s trombem, obě renální arterie jsme zaklipovali a přerušili. Poté jsme uvolnili horní pól ledviny a nadledvinu od DDŽ a od jater. Následně byl zaklipován a přerušen močovod a ledvina i s Gerotovou fascií byla uvolněna z lůžka a ponechána fixovaná laterálně na nástěnném peritoneu. V operaci následně pokračoval cévní chirurg, který provedl peroperační sonografii DDŽ a identifikaci rozsahu nádorového trombu zasahujícího výše než na předoperačním CT, asi 1 cm pod bránici, ale kaudálně od odstupu jaterních žil. Pravděpodobně se jednalo o progresi lokálního nálezu. Za postupného tahu se podařilo trombus v celém rozsahu reponovat kaudálně. Pomocí atraumatických laparoskopických endocévních svorek "bulldog" byla uzavřena DDŽ nad trombem, pod odstupem pravé renální žíly, a levá renální žíla. Poté byla provedena venotomie pravé renální žíly ventrálně při vyústění do DDŽ, která byla natnuta kraniálně. Volný nádorový trombus byl pod vizuální kontrolou uvolněn a stažen do venotomie. Poté byla přerušena i zadní stěna pravé renální žíly. Podélná incize DDŽ, v délce cca 5 cm, byla uzavřena dvěma pokračujícími stehy Gore-Tex CV 5 ve dvou vrstvách po výplachu lumen. Stehy byly uzleny a zajištěny klipy. Provedli jsme kontrolu hemostázy. DDŽ byla rozvinuta bez zúžení. Následně urolog dokončil uvolnění ledviny z retroperitonea. Preparát byl vložen do extrakčního sáčku a střídavým řezem v pravém hypogastriu odstraněn. Po revizi operačního pole a stěny břišní byly do retroperitonea zavedeny dva easy flow drény. Operační výkon byl proveden bez použití heparinu.

Výsledky: Krevní ztráty činily 350 ml. Operační čas byl 3 hod 30 min. Použité robotické nástroje: nůžky, jehelec, Maryland, velký a střední klipovač - vše 8 mm. Pečeticí nástroje nebyly použity. Pooperační průběh byl bez komplikací, hospitalizace trvala 7 dnů, z toho 4 dny na jednotce intenzivní péče. Histopatologické vyšetření prokázalo papilární RCC grade 3, s neočekávaným nálezem metastázy v ipsilaterální nadledvině. Pro kompletně resekovaný papilární RCC není v současnosti stanovena standardní adjuvantní systémová léčba založená na výsledcích randomizovaných studií.

Závěr: Agresivní chirurgická léčba nádorů ledvin s přítomností nádorového trombu v DDŽ zvyšuje šanci na 5leté přežití. Roboticky asistovaná nefrektomie s trombektomií DDŽ je u vybraných pacientů bezpečná a přináší obecné výhody miniinvazivní chirurgie. Multioborová spolupráce snižuje riziko peroperační mortality. Za limity roboticky asistované nefrektomie s extrakcí nádorového trombu z DDŽ považujeme celkovou velikost preparátu s předpokladem dostatečného prostoru zavedení pracovních portů a rozsah nádorové trombózy stupně II. Indikována může být ve vybraných případech.

Klíčová slova: nádor ledviny – nádorový trombus – nefrektomie – robotická operace

Vloženo: 9. květen 2026; Revidováno: 27. srpen 2026; Přijato: 4. září 2026; Zveřejněno: 21. září 2026